Você paga o plano em dia, o médico indica um exame, uma cirurgia ou um remédio e, na hora de autorizar, vem a resposta: negado. É uma situação angustiante, principalmente quando a saúde não pode esperar. A boa notícia é que a negativa do plano não é a palavra final. Existem regras que protegem o consumidor e caminhos práticos para contestar.
O plano de saúde pode negar um tratamento?
Pode, mas não por qualquer motivo. Os planos são regidos pela Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998), pelas normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, na maioria dos casos, também pelo Código de Defesa do Consumidor. Os motivos mais comuns de negativa são:
- Procedimento fora do rol da ANS: o rol é a lista de procedimentos que todo plano deve cobrir.
- Carência: o prazo que o contrato exige antes de liberar certos atendimentos.
- Doença ou lesão preexistente: condição que o consumidor já tinha ao contratar.
- Exclusão prevista no contrato: como tratamentos estéticos ou experimentais.
- Falta de documento ou de justificativa médica: às vezes, o problema é só um pedido incompleto.
Nem toda negativa baseada nesses motivos é válida. Muitas são revertidas quando o consumidor apresenta os documentos certos ou questiona a recusa.
"Não está no rol da ANS": isso encerra o assunto?
Não necessariamente. Desde 2022, a lei permite que o plano seja obrigado a cobrir tratamentos que não estão no rol. Em setembro de 2025, porém, o Supremo Tribunal Federal (ADI 7265) tornou essa regra mais exigente. Para que um tratamento fora do rol seja coberto, devem estar presentes, ao mesmo tempo:
- prescrição de médico ou dentista assistente, com justificativa clínica;
- ausência de alternativa adequada para o caso dentro do rol;
- comprovação científica de eficácia e segurança;
- registro do medicamento ou produto na Anvisa;
- ausência de decisão da ANS rejeitando a inclusão daquele tratamento no rol.
Na prática, isso significa que o relatório médico passou a ser ainda mais importante. Um pedido bem fundamentado faz toda a diferença.
A negativa do plano não é a palavra final: com os documentos certos, muitas recusas são revertidas.
E em caso de urgência ou emergência?
Aqui a proteção é maior. A lei garante a cobertura de urgência (acidentes e complicações na gravidez) e de emergência (risco imediato de vida ou de lesão irreparável). Para esses casos, a carência máxima é de 24 horas após a contratação. Se houver risco, procure atendimento imediatamente e trate da discussão com o plano depois. Guarde laudos, receitas e comprovantes de tudo.
O que fazer, passo a passo
- Peça a negativa por escrito. As normas da ANS obrigam o plano a informar o motivo da recusa por escrito, em linguagem clara, quando o consumidor solicita. Anote sempre o número de protocolo de cada contato.
- Peça um relatório médico detalhado. O documento deve trazer o diagnóstico, o tratamento indicado, a urgência e por que outras opções não servem para o seu caso.
- Leia o contrato. Veja o tipo de plano (ambulatorial, hospitalar, com obstetrícia), a abrangência e as carências.
- Reclame na ANS. A reclamação é gratuita, pelo site da ANS ou pelo Disque ANS (0800 701 9656). Ela abre a chamada Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), e o plano é cobrado a responder em prazo curto. Muitos casos se resolvem nessa etapa.
- Procure um advogado se a negativa continuar ou se houver urgência. É possível pedir à Justiça uma decisão liminar, que pode obrigar o plano a cobrir o tratamento em poucos dias e, em casos graves, até em horas, inclusive pelo plantão judiciário.
Quais documentos separar
- Carteirinha, contrato do plano e comprovantes de pagamento recentes.
- Pedido e relatório do médico, exames e laudos.
- Negativa por escrito ou, se não houver, protocolos, e-mails e prints das conversas.
- Orçamentos ou notas fiscais, se você precisou pagar do próprio bolso.
Se você pagou por um atendimento que o plano deveria ter coberto, pode ser possível pedir o reembolso. Em situações mais graves, também pode caber indenização. Cada caso depende das provas e das circunstâncias.
Onde reclamar em João Pessoa e na Paraíba
Além da ANS, o consumidor pode registrar reclamação no Procon (estadual ou municipal) ou no site consumidor.gov.br, quando a operadora estiver cadastrada. Se for preciso ir à Justiça, as ações são propostas no Tribunal de Justiça da Paraíba (TJPB). Casos de menor valor podem ir ao Juizado Especial, e casos complexos ou com pedido de cirurgia de alto custo costumam tramitar na Justiça comum.
Perguntas frequentes
O plano pode negar um tratamento só porque ele não está no rol da ANS?
Não automaticamente. A lei admite a cobertura de tratamentos fora do rol, mas o Supremo Tribunal Federal fixou requisitos que precisam estar todos presentes, como prescrição médica fundamentada, falta de alternativa no rol, comprovação científica de eficácia e registro na Anvisa. Cada caso precisa ser analisado com os documentos médicos.
O plano pode negar atendimento de urgência por causa da carência?
Em regra, não. Pela Lei dos Planos de Saúde, a carência máxima para urgência e emergência é de 24 horas após a contratação. Em situação de risco à vida ou de lesão grave, procure atendimento imediatamente e guarde todos os comprovantes.
Preciso reclamar na ANS antes de entrar na Justiça?
Não é obrigatório, mas costuma ser útil. A reclamação na ANS é gratuita e muitas vezes resolve o problema. O que a Justiça exige é a prova de que você pediu a cobertura ao plano e ele negou, demorou demais ou não respondeu. Em casos urgentes, é possível ir direto ao Judiciário.